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闭医院或放弃其中一些特定医疗服务的做法，都遭到顽强抵制。
“ 关闭 某 些医 院 与医 院 中某 些 医疗 服 务是 良 好的 公 共政
策”，可 说是一种惊世 骇俗的想法， 因为传统上 的观点，是要
在每个社区都普遍设立医院。当初美国医院体系的发展，是要
让社区医院能合理地提供全方位的医疗服务。直到今天，社区
仍在 这套政策下得 到许多好处， 如具备日常的 急救医疗程序 、
一般的生育照顾，以及常见疾病的医疗。然而，对于高危险的
妇产科手术、外伤、器官移植等复杂病例，区域性和合理性才
能提高医疗品质和效率。
当然，将病人移送社区性大医院的做法，看起来比较昂贵
和不方便，但是无论对病人或第三责任人而言，如此反倒会节
省成本，并获得更好的短、长期医疗效果。经常性的专业治疗
会导致更佳的结果和更低的成本，不仅因为医院因此对某些治
疗方式更熟练，而且整个医疗小组的专业人员会学到更有效率
的程序，发展出更专业的诊断和默契。如此一来，医院在某些
竞
争
论
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专业医疗的就诊率高，也会降低医疗成本。
当前 的医疗网络 化趋势，会影 响专业医疗 的品质和成本 。
一个管理式的医疗网络，对初诊和比较简单的专科治疗是有好
处的。不过它的风险在于，高品质医院会因为无法证明本身的
成本效益而被排除在外，或次级医院无法胜任复杂或高度专业
的专科治疗。尽管经理人不见得为次级医院的服务护航，医疗
结果也很难评估，整个医疗网络也不愿意因某些不确定的证据，
而放弃全方位的医疗服务。这种保证病人在医疗网络内转诊的
做法，创造了新的退出障碍。
公共政策应该在鼓励竞争上扮演重要的角色。尽管有些合
并有助于减少医疗院所的泛滥问题，重要的是，反垄断规定不
该被从宽解释，导致竞争受到伤害。过度的合并会对创造一流
医院带来风险，因为医院因此不必积极回应病人的需要。它也
使医院不重视那些可刺激新程序和治疗方式的实验。
头痛医头的做法不可取
美国医疗体系被扭曲的诱因，绝非无心插柳的结果。曾有
很多法规努力想解决问题，不幸的是，这类努力大多着眼于表
面症状而非深层病因。事实上，新的法规使得整个体系不仅无
法改善品质，同时还更欠缺效率。
例如，鼓励病人出院以缩短住院的给付金，只注意到表面
上的成本降低，并未顾及这种降低成本的方式，可能导致医疗
品质受损。因此政府增加新的规定，将其官僚作风延伸至提出
品质与使用概况等问题；医院的回应是，增设平行的使用概况 443
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
审查幕僚。如此一来，医疗保健品质下降，而成
本却没有降低。原先用在病人身上的开支，转为
行政费用的支出。
这种 头痛医头的 另一个结果是 ，复杂而又 不持续的法规 ，
也让投机客有机可乘。账务顾问会指导医生和医院如何取得最多
的给付金额。比方说，当特定程序的固定费用明确时，医生学到
将这个流程打散，分别计费以增加总额。第三责任人所给付的固
定费用，与未保险人日益沉重的负担，鼓励了成本转嫁—也
就是由给付金额或不受限制的病人来吸收他人的医疗成本。只
有改变诱因才能堵住这些漏洞。法规的叠床架屋造成“道高一
尺，魔高一丈”的结果，反而增加更多行政作业成本的负担。
缺乏全面性检视医疗体系以及未能锁定长期发展，导致整
个体系的成本增加。举例来说，在美国，许多母亲缺乏胎儿出
生前的照顾，但是被忽略的产前医疗检查成本，与对早产儿提
供完善照顾的成本，和对有严重健康问题的儿童提供健康照顾
的代价相比，几乎不成比例。随着发展出经过改善的医疗成果
评估方法，很重要的是，决定疾病在某个时期的过度医疗开支，
如此才将能确实降低整体成本，或改善后续阶段的结果。
此外，一些看似不相干的政府政策，也导致医疗成本增加。
最明显的例子是，政府对烟草的补贴政策。想想烟草危害健康
风险，补贴烟草无形中提高了医疗成本。克林顿政府建议对烟
草产品增加课税，会让吸烟成本提高，确实强化了建康行为的
诱因。但是补贴烟草再对它课以重税，只是另一个复杂、头痛
医头的法规例子。如果我们全盘考虑整个体系的成本和特定政
策的好处，便可将事情单纯化。
竞
争
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反垄断规定不该被从宽解释，
导致竞争受到伤害。
近来降低成本的进展仍嫌不足
2 0世纪8 0年代后期，开始出现了一些降低成本的进展，以
回应举 国关切的医疗成本不断 上升和D R G给付制度。事实 上，
这些新而不完整的做法，虽然降低成本的效果有限，但是已经
吸引了全国性的关注。尽管消费者物价指数中有关医疗的部分，
其上升的速度比通货膨胀率更快，但是增加率已经滑落，让美
国在一年内就省下1 5 0亿美元的医疗开销。
在整 个治疗和程 序的体系中， 降低成本的 创新处处皆是 。
像钸元素的抗生素就是一个很好的例子。直到8 0年代中期，医
药界是朝扩大抗生素的层面发展。1 9 8 8年引进钸元素的抗生素
药剂，虽然本质上是现有药物的创新，但是因为不再需要每三、
四小时注射一次，而改为每2 4小时注射一剂，因此有降低成本
的效果。较少的剂量意味着较短的护理时间、较低的累积治疗
成本 ，同时还提供 相同效果的医 疗；这也容许 一些病人出院 ，
改以门诊方式接受注射。因为这些药剂在经济上的优势，钸元
素抗生素迅速成为医院最畅销的药品。其他的例子包括新的治
疗方法和手术技巧：内视镜检查，降低了胆囊切除手术和盲肠
手术的成本和复原时间；移植正常功能的基因治疗，则有助于
治疗遗传性疾病，并可能大幅降低成本。大多数药品和生物药
剂公司，曾分析潜在新产品的临床和经济优势，以决定开发哪
类产品，以及做哪些研发投资。
要重建美国医疗体系，还有其他有力改善诱因的指标。许
多民间企业开始延缓医疗成本增加的速度。大型雇主在选择更
贵的医疗计划时，开始要求员工本身也要付出更多保险费用； 445
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
小企业集体要求保险公司和医院提供更高的价值。雇主主动搜
集选择医疗保健的信息，医院和保险公司则学习更有效率地回
应信息充分的客户。
这些都是正面的信息，但是要解决问题，其实还不够。当
前趋势不应该被用来当成避免对诱因做实质改革的借口。事实
上，对改革的期待，本身便会降低成本。而且，如果脆弱而不
协调的诱因就可以鼓励此种创新，那么一套系统化引介更清楚，
更有竞争力的市场诱因，应该可以达到更大的效果。创新竞争
力将可控制医疗成本，不会为了合理医疗而浪费成本，也不会
延误绝症的医疗方法。
改革能治疗医疗业的竞争
美国医疗保健体系的竞争，使得在各种疾病伤害的治疗上，
都得到长足的进步。世界各国人士都到美国求诊，并使用美国
厂商发明的医疗技术。改革的同时，也应该维持这方面的卓越
能力，并扩张创新的范围。美国医疗体系的长久之计，应该搭
配以下四项元素：修改诱因以促进具生产力的竞争、普遍投保
以确 保经济效率、 提供相关的信 息以确保作出 有意义的选择 ，
以及具有活力的创新以保证动态的改善。
促进具生产力竞争的诱因
关于医疗业竞争的说法，有许多乃是基于以下的前提：由
于竞 争不能控制过 去的成本，因 此也不可能在 未来发生作用 。
竞
争
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矛盾的是，竞争原本应该是一种能提高品质与降低成本的有力
武器；但现在似乎反而把成本推向高峰。今天的问题在于，扭
曲的诱因导致医院、第三责任人、药品和设备供应商欣欣向荣，
成本也快速升高。“管理式竞争”（managed peti tion）被视
为一个可能的解决之道。它会鼓励病人和雇主加入大型投保合
作 计划， 此一 计划与 大型 保险公 司签 约，并 将
医 疗院所 和医 生整合 成医 疗网络 。不 过由于 顾
客 和医院 的结 合，会 创造 出双边 的垄 断，导 致
创新诱因被扼杀。有实力的第三责任人会为了成本之故，拒绝
对新疗法予以给付，因而导致创新的步伐缓慢。顾客和第三责
任人之间的关系虽然更平等，但缺少重建机制，只会增加谁要
付费的争辩，和雪片般的文书作业。事实上，倘若缺少重建诱
因 ，管理 式竞 争只会 让这 种恶 性竞争 中， 参与各 方的 力量变
大。
改革必须淘汰那些创造出恶性竞争的诱因。与其管理竞争，
不如在医院之间和第三责任人之间，培养出激烈竞争，以传递
价值给顾客。惟有当医疗院所与其供应商在医疗成果上能达到
成本效益，才能获得更高的利润。
在医疗业，要培养有生产力的竞争，必须具备以下四项条
件：
。 避免过度垄断 在特定医疗项目上，必须强迫医院以品
质和价格为基础来彼此竞争。
。 为了确保良性竞争，反垄断法律必须坚持下去。
。 当区域性竞争不再受限时，容许次级医院退出 欣欣向
荣的机会必然伴随着失败的风险。此外，一旦保险计划无法给 447
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
倘若缺少重建诱因，管理式
竞争只会让这种恶性竞争中
参与各方的力量变大。
付，必须有一个安全网以保障投保户。
。 拒绝包裹式价格（price cap） 因为它们对新药和医疗器
材的创新只有负面效果。相反地，在既有产品之间的竞争应该
受到鼓励，以使它们的价格逐渐降低。
第三责任人与病人的诱因必须予以整合。当第三责任人为
投保人协调出合理的价值时，也应该有利可图。寻求良好价值
的病 人，也应该得 到应有的照顾 。光是创造线 性的医院网络 ，
或让病人集体投保仍然不够。除非改变诱因，第三责任人将持
续试图转嫁成本，而不是找寻更好的价值；医疗保健医院将持
续运用有利于己的给付规则，而未必会改善品质。
今天，要将病人和第三责任人的诱因予以整合，并且避免
无意义的成本转嫁，必须采取下列四个步骤：
。 连结利益 第三责任人对于投保户的账单，必须具有法
律责任。
。 将健康保险内容简化，以减少索赔上的争议
。 废除平衡账
。 增加病人的责任 在依收入累进的共同付费中，病人应
该负担部分的成本。
具经济效益的投保率
全面投保对于经济效益和公平都很重要。许多扭曲的诱因
和无效率，源自未纳入健康保险的医疗问题。
要淘汰昂贵的医疗措施，如转嫁成本和把病人大量转介到
其他 医疗院所，最 佳方式绝非透 �